ASSOCIAZIONE ONLUS “ CARMINE SPERANZA “
Piazza L. Padulo n. 1 -84077 Torre Orsaia (Sa)
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Tel.0974/985336-320/0460113 – Fax..0974/985156
Ente accreditato alla formazione BURC n. 78 del 17/11/2014
Centro di formazione I.R.C.Comunita’

Carta identita’ n._______________ rilasciata dal Comune di ________________
Il ______________________

MODULO PREISCRIZIONE CORSO “ PRIMO SOCCORSO BLS- D

Il / La sottoscritt o/a __________________________, nat o/ a a_____________________
il ______________________ e residente a ______________________________________
in Via __________________________, Tel. _____________ P.Phone_________________
e.mail: _____________________________; Codice Fiscale _________________________

chiede di partecipare al corso di primo soccorso BLS Da accreditato da I.R.C.Comunita’ organizzato da questa Associazione che si terra’ a _________________ il _______________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .

Io sottoscritto/a……………………………………………dichiaro di avere ricevuto le informazioni
di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale.
Esonera, altresi’, l’Associazione Onlus Carmine Speranza da ogni e/o qualsiasi responsabilita’ per eventuali danni e/o infortuni che si dovessero verificare prima, durante e dopo l’espletamento del corso.

Luogo __________________________ data ____________________

Firma leggibile
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